ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27044

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ขออนุเคราะห์ยาต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยrefer กลับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-08-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-08-2562 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. มีเอกสารไปรับยา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน