ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26997

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา ( จิตเวช ) กทม.

เพื่อ --ไปส่งผู้ป่วยจิตเวชพร้อมญาติ รวม4คน เป็นรถปิคอัพ ไปส่งและให้กลับเลย ( นายอำเภอขอความอนุเคราะห์มาที่ ผ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 12-07-2562 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 15-07-2562 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้ป่วยชื่อนางสมยงค์ เนียมหอย 2. ญาติผู้ป่วย 3 คน 3. ผู้ป่วยและญาติมาที่ER

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน