ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26965

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเขาบายศรี ม.5พลูตาหลวง

เพื่อ --จัดสถานที่ออกหน่วยแพทย์พอสว.(ขับเอง) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-07-2562 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 03-07-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม(ขับเอง) 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน