ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26609

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กระทรวงสาธารณสุขและโรงแรมเอเชีย แอร์พอร์ต ปทุมธานี

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-02-2562 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 12-02-2562 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุมิตร ธรรมาภิมุข 2. จิตสุภา ไสยจิตร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน