ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26464

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดบางเสร่คงคาราม

เพื่อ --ออกหน่วย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 21-12-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-12-2561 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพชรา คำแย้ม 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3. นาง จิตสุภา ไสยจิตร์

4. พยาบาลวิชาชีพ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน