ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26061

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมเด็จ ณ.ศรีราชา

เพื่อ --ประชุมauditเวชระเบียน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-08-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-08-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. เสาวภาคย์ ป้อมนาค 3. วีรณา เอี่ยมสอาด

4. ประสิทธิ ยอดมา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน