เลขที่ขอ
26043
วันที่ประเมิน
16/04/2569
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
สสจ.ชลบุรี จ.ชลบุรี
เพื่อ
--นำเสนอผลการประเมินงานมาตรฐานอนามัยแม่และเด็ก MCH CUP สัตหีบ
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
07-08-2561
เวลา
07.45
ถึงวันที่
09-08-2561
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2.
นางอรุณ ดีล้อม 3.
พยาบาลวิชาชีพ จาก สสอ. 2 คน
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
