ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26018

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ . ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม oscc และงานแม่และเด็ก มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 26-07-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-07-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางวาสนา คำแก้ว 3. นางลักขณา ฤาเดช

4. นางขนิษฐา 5. สสอ.2คน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน