ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26010

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ฝึกทหารใหม่

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลปลูกป่า ขอรถAmbulance Stand by ที่ศูนย์ฝึกทหารใหม่ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 24-07-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-07-2561 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. จริญญา 3. สมถวิล

4. ธิติชัย 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน