ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25949

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสามัคคีบรรพต บางเสร่

เพื่อ -ส่งเคร่ืองมือทำฟันที่ซับพลาย ขนเครื่องมือไปติดตั้ง ที่หน่วย พอ.สว.วัดสามัคคีบรรพต บางเสร่-รับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-07-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-07-2561 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน