ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25689

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคมสัตหีบ

เพื่อ --คัดกรองทหาร มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 05-04-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 09-04-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. นางวาสนา คำแก้ว 3. จนท ห้องLab 1 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน