ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25182

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 พลูตาหลวง

เพื่อ --ควบคุมโรค มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-10-2560 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-10-2560 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพิมลพร คดีธรรม 2. นางบัวแก้ว แต่งแดน 3. นางจิตสุภา ไสยจิตร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน