ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24964

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมสตาร์คอนเวนชั่น อ.เมือง จ.ระยอง

เพื่อ --อบรมเตรียมความพร้อมในการรักษาพยาบาลโรคไข้เลือดออกสำหรับแพทย์ พยาบาล ประจำปี 60 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 12-07-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 13-07-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ชยานันท์ 2. นางเฉลิมศรี 3. นางจรัสศรี

4. นางมนัสวี 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน