ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24833

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) pcu กม.1

เพื่อ --ติดตั้งระบบสารสนเทศ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2560 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 29-05-2560 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. ภูมิพัฒน์ แก้วแหวน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน