ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24832

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปร่วมกิจกรรมปฐมนิเทศและรับพยาบาลจบใหม่ทุนโรงพยาบาล ไป1คน+รับกลับพร้อมสัมภาระ3คน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2560 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 01-06-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. พยาบาลจบใหม่3คน 3. สรุปแล้วไป4คนคือเพชรา+น้องใหม่

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน