ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24739

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.โค้งวันเพ็ญ รพ.สต.เขาคันธมาทน์ สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งสัญญาให้กรรมการเซนต์ที่รพ.สต.โค้งวันเพ็ญและเขาคันธมาทน์ แล้วเอาหนังสือไปส่งสสจ. (ของพี่หนิงบริหาร มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 21-04-2560 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 24-04-2560 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เอกสาร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน