ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24731

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชน กม.1 , อนามัยเตาถ่าน

เพื่อ --ให้ช่างไปซ่อมงาน ตามที่ร้องขอมา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-04-2560 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 20-04-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิสิษฐ์ พานิขสุโข 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน