ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24449

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.6 สนามกอล์ฟพลูตาหลวง

เพื่อ --พานิสิตแพทย์ออกสำรวจพืิ้นที่ มีคนนั่ง 18 คน

ในวันที่ี่ 23-01-2560 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 25-01-2560 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. นิสิตแพทย์17คน 3. นางสุชารี ยมกาล

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน