ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 24051

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ

เพื่อ --รับเงินบริจาค (พี่ชาติชายขับไปเอง) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-10-2559 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 05-10-2559 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณชาติชาย ธรรมเกษร 2. คุณทิพย์วรรณ คุ่ยจาด 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน