ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23940

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.กรุงเทพพัทยา

เพื่อ --ส่ง CT Brain มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-09-2559 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 06-08-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายชัยพร กุลบ่าง 2. นางธัญพร ชำนาญวาด 3. นายสมอ แสงุไร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน