ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23608

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บ้านบึง

เพื่อ --ตรวจสอบบัญชี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-06-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 08-06-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจุรีรัตน์ คงวิจิตร 2. น.ส.วราภรณ์ วรรณวิสิทธิ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน