เลขที่ขอ
23462
วันที่ประเมิน
17/04/2569
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รร.อนุบาลบ้านเตาถ่าน ต.สัตหีบ อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี
เพื่อ
--ร่วมออกหน่วยแพทย์พระราชทาน
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
30-04-2559
เวลา
07.30
ถึงวันที่
02-05-2559
เวลา
14.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางปัทมาภรณ วงศ์เลิศ 2.
พยาบาลงานห้องผ่าตัด 3.
อุปกรณ์หน่วยปฐมพยาบาล
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
