เลขที่ขอ
23374
วันที่ประเมิน
17/04/2569
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.ชลบุรี
เพื่อ
--รักษาต่อเนื่อง
มีคนนั่ง
5
คน
ในวันที่
ี่
07-04-2559
เวลา
08.00
ถึงวันที่
04-04-2559
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นายวิโรจน์ 2.
น.ส.วรางคณา พัฒนกิจ 3.
พยาบาล LR
4.
นางสุนีย์ ลอยสุวงค์ 5.
นายสนิท สร้อยทอง
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
