ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23070

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสัตหีบสาขา2เขตกองเรือยุทธการ( กร.)

เพื่อ --ออกอนามัยโรงเรียน เช้าเอาเครื่องมือจากซับพลายไปส่ง บ่าย ขนเครื่องมือออกหน่วยทั้งหมดกลับโรงพยาบาล มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 15-01-2559 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 01-02-2559 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน