ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23063

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมวิริยกิจจา สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรมพัฒนาศักยภาพฟื้นฟูเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานสุขภาพจิตในการดูแลผู้ป่วยฯ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-01-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-01-2559 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วาสนา คำแก้ว 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน