ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 23060

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปเอาใบรับรองแพทย์ต่างด้าว ห้องงานประกัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2559 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 13-01-2559 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบุษบาคำ พลับพลา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน