ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22770

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์ ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการควบคุมโรคติดต่อทางเดินอาหารและน้ำในโรงเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 11-11-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 13-11-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณนลิน นิลรัตน์ 2. ขจรพงศ์ นครเมือง 3. ครูโรงเรียนมารีวิทย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน