ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22766

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยียมบ้าน+ตรวจคัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 10-11-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 13-11-2558 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 3. นางสุจิตรา โปร่งพรมมา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน