ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22764

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พานทอง/รพ.บ้านบึง

เพื่อ --ประชุมบัญชี/ประชุมงานกีฬา หมายเหตุ ออกไฟพร้อมกัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-11-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 10-11-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผอ. 2. ภญ.ธนิษฐา 3. น.ส.วราภรณ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน