ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22763

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พอาภากร

เพื่อ - ส่ง จนท ตรวจประเมินความเสี่ยงและเครื่องมือตรวจ-รับ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 09-11-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 11-11-2558 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นัธทรี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน