ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22749

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแอมบาสเดอร์ นาจอมเทียน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-11-2558 เวลา 12.15 ถึงวันที่ 05-11-2558 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.สุทธิพงษ์ 2. นางจริญญา 3. นางลักขณา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน