ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22356

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านเขาบายศรี

เพื่อ --ออกอนามัยโรงเรียน บ่าย ขนเครื่องมือออกหน่วยทั้งหมดกลับโรงพยาบาล มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 24-07-2558 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน