ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22284

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ. บางละมุง

เพื่อ --พาผู้ป่วยไปเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-07-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-07-2558 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กมลชนก โมกขะเวส 2. นางจุลินทร์ เพชรรัตน์ 3. ญาติผู้ป่วย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน