ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22210

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมโกลเด้นซิตี้ จ.ระยอง

เพื่อ --ประชุมวิชาการเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยโรคหืดและปอดอุดกั้น มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 22-06-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-06-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน