ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21583

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบจ.ชลบุรี นัดขึ้นรถที่หน้า สสอ.

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 18-02-2558 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 23-02-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณนลิน นิลรัตน์ 2. อสม 4 คน 3. จนท.รพ.สต4คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน