ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21547

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมอดินอาสาอำเภอสัตหีบ กม.10 นัดไว้ 10.00 น.

เพื่อ --ขอน้ำหมักชีวภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-02-2558 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 13-02-2558 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายสมชาย แก่นจันทร์ 2. นายอุทัย ต้อยเหม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน