ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21270

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ส่งเลือดเบาหวาน+ออกควบคุมโรคติดต่อในพื้นที่ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 22-12-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 25-12-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางสาวณัฐรดา สวัสดิสิงห์ 3. อสม2คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน