ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21162

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์รับเลี้ยงแมว - สุนัข กม.5

เพื่อ --ส่งแมวที่ศูนย์รับเลี้ยง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-11-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-12-2557 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนัธทรี นิติสุข 2. น.ส.เมวดี แวงวรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน