เลขที่ขอ
20761
วันที่ประเมิน
17/04/2569
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
หมู่1,2,5,6 และ7ตำบลสัตหีบ
เพื่อ
--ออกหน่วยตรวจคัดกรองสุขภาพ
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
06-10-2557
เวลา
08.30
ถึงวันที่
10-10-2557
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางเดือนนภา อินยิ้ม 2.
นางเดือนฉาย รัตโนสถ 3.
นางกาญจนา อุดมสุข
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
