ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20714

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ไปเอาอุปกรณ์เครื่องพ่นยุง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-10-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-10-2557 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณนัทรีและเมวดี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน