ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20674

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลากลางจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้สูงอายุร่วมกิจกรรมประกวดสาวเหลือน้อยบ้านนา มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 23-09-2557 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 07-10-2557 เวลา 02.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. วันเพ็ญและคณะ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน