ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20487

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบำรุงศิษย์,บ้านสัตหีบ

เพื่อ --ฉีดวัคซีนนักเรียนป1,6 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-08-2557 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 29-08-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางพรรณทิพา โพธิ์ทอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน