ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20457

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6 และ7ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจร้านชำ+รณรงค์ไข้เลือดออก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-08-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 22-08-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. นางสุรี ยวงลำใย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน