ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20358

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสิงห์สมุทร+หมู่1,2,5,6 และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เจาะเลือดนักเรียนสิงห์สมุทร+เยี่ยมบ้านเบาหวาน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-08-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-08-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา อุดมสุข 2. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 3. นางเดือนนภา อินยิ้ม

4. นส.ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน