ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20087

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนพลูตาหลวงวิทยาคม

เพื่อ --ประสานงานและนำสิ่งสนับสนุนในโครงการเหงือกสะอาดฟันแข็งแรงไปให้ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-07-2557 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 08-07-2557 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน