เลขที่ขอ
19601
วันที่ประเมิน
17/04/2569
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รร.แอมบาสเดอร์ ซิตี้ จอมเทียน พัทยา(ambulance 3)
เพื่อ
--ออกหน่วยปฐมพยาบาล (ambulance 3)
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
11-04-2557
เวลา
10.45
ถึงวันที่
18-04-0057
เวลา
20.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางเพชรา คำแย้ม 2.
นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 3.
นางชลธิชา ฤทธิ์เรือง
4.
นส.กัลยา อนุศาสนนันท์ 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
