ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19311

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่6ต.สัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยตรวจคัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 31-01-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-02-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางกาญจนา อุดมสุข 3. นางสุรี ยวงลำใย

4. นางสาวณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน