ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18949

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.อาภากร

เพื่อ --คืนยาที่ยืม (ให้มาเอายาที่จะคืนที่ห้องยาด้วยค่ะ ไปช่วงไหนก็ได้ค่ะแล้วแต่สะดวก) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 13-11-2556 เวลา - ถึงวันที่ 14-11-2556 เวลา -

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน