ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18765

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ขนโต๊ะทำงาน ตู้ใส่เอกสาร ชั้นวางแฟ้ม จากห้องฟัน โรงครัว ไปไว้ที่ข้างห้องประชุมชั้น4

เพื่อ --จัดที่ทำงาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-10-2556 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 07-10-2556 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน