ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18680

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) 47/58 หมู่ 4 ต.สัตหีบ อ.สัตหีบ จ ชลบุรี

เพื่อ --ออกเยี่ยมผู้ป่วยนายสมพงษ์ มากกล่ำ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 09-09-2556 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 10-09-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 2. นางสาวปาระดา จิณะเสน 3. นางสุทธิวรรณ สุโกศลสถิตย์

4. นางสำเนียง สุดคุ้ม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน